Examen de risque
Examen de risque: définition
Chaque assurance maladie est tenue par la loi de calculer précisément le risque qu’elle court en acceptant une nouvelle cliente ou un nouveau client. L’objectif est de limiter les coûts futurs.
Bon à savoir: l’examen de risque est effectué uniquement pour les propositions de l’ assurance complémentaire. Dans l’ assurance de base, les caisses maladie doivent admettre tous les auteurs des propositions sans condition.
À combien s’élèvent les réserves des caisses maladie?
La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) oblige les assurances à constituer des réserves pour compenser les risques.
Un audit spécial de solvabilité est effectué en début d’année pour vérifier l’ampleur des risques d’une caisse maladie et si elle serait en mesure d’honorer ses obligations financières même dans le pire des cas. Les réserves des caisses maladie correspondent à environ deux primes mensuelles par personne assurée. Si les réserves sont inférieures au minimum légal, l’autorité de surveillance intervient.
Que vérifie un examen de risque?
L’examen de risque médical vérifie l’état de santé de l’auteur de la proposition. L’assurance maladie cherche à savoir si elle devra assumer des coûts élevés durant les prochaines années. L’auteur de la proposition doit répondre aux questions de manière conforme à la vérité. C’est ce que l’on appelle l’ obligation de déclarer.
Comment se déroule un examen de risque?
Si vous souhaitez souscrire une assurance complémentaire, vous devez répondre à un questionnaire sur votre état de santé. L’assurance se base sur vos réponses pour décider si elle accepte votre proposition sans aucune réserve ou si elle l’assortit d’une réserve . L’assurance maladie peut exiger qu’un examen médical soit effectué. Et elle a le droit de refuser une proposition; par exemple lorsqu’elle a des raisons de penser qu’à cause de maladies antérieures, elle devra faire face à des coûts de traitement élevés.