Tout savoir sur l’assurance maladie en Suisse

Toutes les personnes installées durablement en Suisse sont obligées de s’assurer. Chaque membre de la famille doit être assuré, adulte comme enfant. Il n’existe pas d’assurance familiale. Et il faut aussi verser une prime d’assurance maladie pour chaque membre. 

Vous n’avez pas besoin de souscrire d’assurance si:  

• Vous résidez en Suisse mais travaillez dans un État de l’UE / AELE ou bénéficiez exclusivement d’une rente d’un État de l’UE / AELE; 
• Vous êtes détaché-e d’un pays de l’UE / AELE en Suisse pour une période de 24 mois au maximum; 
• Vous êtes membre d’une mission diplomatique ou consulaire ou salarié-e d’une organisation internationale bénéficiant de privilèges en vertu du droit international; 
• Vous venez en Suisse dans le seul but de suivre un traitement médical ou une cure.   

Les personnes résidant en Europe, mais travaillant ou étudiant en Suisse sont, pour leur part, soumises à des conditions particulières

L’obligation de s’assurer commence le jour de l’arrivée en Suisse. Vous disposez toutefois d’un délai de trois mois pour souscrire une assurance de base. Par exemple, si vous souscrivez une assurance au bout de deux mois, vous devez payer ces deux premiers mois rétroactivement. Cela est dû au fait que votre assurance maladie prend aussi en charge rétroactivement les éventuels frais de soins médicaux pendant cette période. C’est pourquoi il est recommandé de choisir le plus tôt possible une assurance maladie. 

Bien que les prestations de l’assurance de base soient toujours identiques, il existe des modèles qui permettent de faire des économies. Ce qui les différencie, c’est le premier point de contact en cas de maladie. Le modèle standard est généralement le plus cher. Toutefois, il inclut le libre choix du médecin dans toute la Suisse. Mais, si vous contactez systématiquement le médecin de famille que vous avez choisi, signalez vos symptômes par télémédecine ou vous adressez à un réseau d’experts, vous bénéficiez d’un rabais pouvant atteindre 17% par rapport au modèle standard, en fonction de l’assurance souscrite auprès de Sanitas.  

Règle générale: l’assurance obligatoire des soins prend en charge les prestations en cas de maladie, d’accident ou de maternité. 

Par exemple: 

• Traitements effectués par des médecins ou des spécialistes dans toute la Suisse 
• Traitements à l’hôpital en division générale dans votre canton de résidence 
• Participation aux coûts en cas de traitements d’urgence dans le monde entier 
• Médicaments, analyses de laboratoire ou moyens auxiliaires médicaux 

Toutefois, en cas d’accident, pour que l’assurance de base prenne en charge les coûts, vous devez y avoir inclus le risque accidents et n’avoir aucune autre couverture via une assurance accidents séparée, par exemple celle de votre entreprise. 

Si vous travaillez plus de huit heures par semaine pour la même entreprise, vous bénéficiez automatiquement d’une assurance en cas d’accident. Le contrat de votre entreprise détermine dans quelle division vous serez pris-e en charge à l’hôpital en cas d’accident. Vous souhaitez une couverture d’assurance plus élevée et une prise en charge à l’hôpital en division demi-privée ou privée? Dans ce cas, il est recommandé de souscrire une assurance accidents complémentaire. 

Dans le cadre de l’assurance de base, les adultes doivent participer aux frais de traitement à hauteur de 300 francs minimum chaque année. C’est ce que l’on appelle la franchise. La franchise peut aussi être plus élevée, jusqu’à 2500 francs. Dans ce cas, la prime est réduite. 

Elle vous permet d’assurer des prestations qui ne sont pas couvertes par l’assurance de base, ou seulement en partie. Grâce aux assurances complémentaires, votre caisse maladie prend par exemple en charge les prestations de médecine alternative. Une assurance complémentaire d’hospitalisation vous garantit d’avoir une chambre double ou individuelle en cas d’hospitalisation stationnaire, ou encore le libre choix du médecin et de l’hôpital. 

Marc Suter est devenu papa. Il souscrit une assurance de base pour son fils Tim. Quand Tim a 12 ans, il a besoin d’un appareil dentaire. Comme son père n’a pas souscrit d’assurance complémentaire, il doit payer lui-même les frais de traitement. 

Alain Schneider est un alpiniste passionné. Il décide de partir faire de l’escalade en France. Victime d’un accident, il est gravement blessé. La personne qui l’accompagne contacte les secours. 

Toutes les caisses maladie sont tenues d’accepter chaque personne sans condition dans l’assurance de base. Il n’en va pas de même avec les assurances complémentaires, pour lesquelles il faut d’abord répondre en toute sincérité à un questionnaire sur l’état de santé. Ensuite, l’assurance maladie est libre d’accepter la demande sans réserve, de l’accepter avec réserve, de proposer une surprime individuelle (uniquement chez Sanitas), ou de la refuser. Cette décision dépend du risque qu’une maladie antérieure ou que l’état de santé actuel engendre des coûts de traitement élevés à l’avenir. Avec une acceptation sous réserve, seules certaines prestations sont exclues. En cas de surprime individuelle, vous êtes accepté-e sans réserve même avec des antécédents médicaux mais, en contrepartie, votre prime est majorée. 

Si vous souhaitez souscrire une nouvelle assurance complémentaire, attendez d’avoir reçu la décision d’acceptation de la nouvelle assurance avant de résilier votre contrat d’assurance actuel.