sur les décomptes de prestations
Comprendre les décomptes de prestations
Les décomptes de prestations indiquent la participation de Sanitas aux coûts de vos traitements médicaux.
Les positions sur les décomptes de prestations
Le décompte vous indique le montant des frais que Sanitas prend en charge et votre participation aux coûts. Nous vous invitons donc à contrôler vos documents. Prière de nous contacter pour toute question concernant le décompte d’une position, la quote-part ou encore les montants indiqués.
Le plus simple: le portail de Sanitas
Avec le portail de Sanitas, vous gérez votre assurance maladie en toute simplicité.
Types de remboursement des frais
Il existe deux moyens de payer ses factures de médecin. Le type de remboursement en dépend.
-
Vous payez d’abord la facture
Remboursement des frais (tiers garant):
01
Vous recevez une facture
Votre médecin, votre thérapeute ou l’hôpital vous envoie directement une facture avec un justificatif de remboursement.
02
Vous payez la facture
Vous devez vous en acquitter.
03
Vous nous faites parvenir le justificatif de remboursement.
Vous nous envoyez le justificatif de remboursement.
04
Nous vous remboursons le montant
Nous contrôlons la facture et vous remboursons le montant qui vous est dû, conformément à votre couverture d’assurance et déduction faite de votre participation aux coûts.
-
Sanitas paie d’abord la facture
Paiement direct (tiers payant):
01
Nous recevons la facture
Votre médecin, votre thérapeute ou l’hôpital nous envoie directement la facture de votre traitement.
02
Nous payons la facture
Si un paiement direct a été convenu, nous nous acquittons de la facture.
03
Nous vous envoyons une facture
Nous vous faisons ensuite parvenir une facture par laquelle vous vous acquittez de votre participation aux coûts. Les prestations non assurées sont également facturées.
Les termes tels que franchise, LCA et Tarmed ne vous disent rien? Ne vous en faites pas.
Qu’est-ce que la participation aux coûts?
La loi fédérale sur l’assurance-maladie stipule que les personnes assurées contribuent aux frais de leurs traitements.
La participation aux coûts se compose de la franchise, de la quote-part et de la contribution hospitalière. L’année durant laquelle le traitement a eu lieu est décisive pour le calcul des coûts. La date de facturation ou de remboursement ne joue aucun rôle.
-
Franchise
La franchise représente le montant annuel fixe que les personnes assurées paient pour leurs traitements médicaux. Dès que le montant des frais de soins excède la franchise que vous avez choisie, nous participons à la prise en charge des coûts. La franchise légale minimale pour les personnes assurées dès 18 ans s’élève à 300 francs par année civile. Vous êtes libre d’augmenter le montant de votre franchise jusqu’à 2500 francs au maximum. Choisir une franchise plus élevée permet de bénéficier d’un rabais sur les primes.
-
Enfants (moins de 18 ans)
La loi ne prévoit aucune franchise annuelle pour les enfants de moins de 18 ans. Les parents s’acquittent simplement de la quote-part. Cependant, il est possible de choisir une franchise pour réduire le montant des primes.
-
Quote-part
La quote-part correspond à la part en pourcentage de vos frais médicaux. Dès que votre franchise est atteinte, nous payons 90% de vos frais de traitement; les 10% restants sont à votre charge. Pour les adultes, le montant annuel maximal s’élève à 700 francs par année civile. Pour les enfants de moins de 18 ans, il est de 350 francs. Pour les médicaments, la quote-part peut aller jusqu’à 40%.
-
Contribution hospitalière
Un séjour hospitalier entraîne non seulement des coûts de traitement, mais aussi des frais d’hébergement et de restauration. Les personnes de plus de 26 ans doivent participer à ces derniers. La contribution hospitalière s’élève à 15 francs par journée d’hôpital. Les enfants et les jeunes en formation jusqu’à l’âge de 26 ans ne paient pas de contribution hospitalière.
-
Exceptions: maternité, prévention, accident
- Maternité: dès la 13e semaine de grossesse et jusqu’à la 8e semaine après l’accouchement, les femmes enceintes ne paient ni franchise, ni quote-part, ni contribution hospitalière.
- Prévention: la franchise ne s’applique pas pour certains examens préventifs effectués dans le cadre d’un programme de prévention national ou cantonal.
- Accident: si votre employeur a conclu une assurance accidents à votre attention, celle-ci prend en charge les frais de traitement; vous ne participez pas à ceux-ci. Si vous avez conclu une couverture accidents dans le cadre de votre assurance maladie (p. ex. personnes exerçant une activité indépendante, personnes retraitées ou n’exerçant pas d’activité lucrative), la franchise, la quote-part et la contribution s’appliquent.
Si un tiers a causé l’accident, vous pouvez exiger le remboursement de votre participation aux coûts auprès de l’assurance responsabilité civile de cette personne.
Fragen? Wir sind für Sie da.
Autre thème qui pourrait vous intéresser
1 / 3
1 / 3