La quote-part chez les assureurs maladie
Définition de la quote-part
La quote-part représente la participation, exprimée en pourcentage, aux coûts des prestations de l’assurance. Dès que les dépenses de santé dépassent le montant de la franchise , la caisse maladie prend en charge 90% des coûts dans l’assurance de base. Les 10% restants sont à la charge des personnes assurées. Cette participation aux coûts s’appelle la quote-part.
Pourquoi dois-je payer une quote-part?
La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit la participation des personnes assurées aux coûts de la santé. Cette participation se compose de la franchise et de la quote-part.
À combien s’élève la quote-part?
La quote-part s’élève à 10%. Pour les médicaments originaux pour lesquels il existe un générique, la quote-part est de 40%.
Le montant maximal de la quote-part est de 700 francs par an pour les adultes et de 350 francs pour les enfants. Dès que plus de deux enfants d’une famille sont assurés auprès de la même assurance, la quote-part se limite à 700 francs pour tous les enfants.
Bon à savoir
Les prestations de maternité sont remboursées par les caisses maladie sans déduction de la franchise et de la quote-part.
Comment calculer sa quote-part?
Voici un exemple: Un assuré a des frais de santé de 2000 francs par an. Il a choisi la franchise minimale de 300 francs.
| Total des coûts de la santé | CHF 2000.– |
| déduction de la franchise (exemple 300 francs) | - CHF 300.– |
| Coûts restants | CHF 1700.– |
La personne assurée doit s’acquitter d’une quote-part de 10% pour les coûts restants (au maximum 700 francs par an).
| 10% de quote-part de CHF 1700.– = CHF 170.– |
Dans notre exemple, les coûts de la santé de cette personne s’élèvent à:
| Franchise | CHF 300.– |
| + quote-part | + CHF 170.– |
| Total des frais à la charge de cette personne | CHF 470.– |
Quels sont les médicaments pour lesquels je ne dois pas payer de quote-part plus élevée?
La quote-part s’élève en général à 10% pour les génériques et à 40% pour les médicaments originaux.
La quote-part plus élevée pour les préparations originales ne s’applique pas:
- lorsqu’aucun générique n’existe;
- lorsqu’une préparation originale ne peut pas être remplacée par un générique pour des raisons médicales. Dans ce cas, il faut une prescription spéciale du médecin;
- si l’écart de prix entre la préparation originale et le générique est inférieur à 30%.
Pour savoir si votre médicament entraîne une quote-part plus élevée, utilisez la recherche de génériques de Sanitas.