Compensation des risques
Compensation des risques: définition
La compensation des risques veille à ce que les caisses maladie présentant de nombreux risques élevés ne soient pas désavantagées par rapport à la concurrence. Ce mécanisme de compensation empêche la sélection des risques. Par conséquent, les caisses maladie ne sont pas incitées à rechercher une clientèle jeune et en bonne santé.
Comment fonctionne la compensation des risques?
La compensation des risques a pour but d’équilibrer la structure des différents risques des collectifs d’assuré-es de chacune des assurances maladie: celles dont le nombre d’assuré-es âgé-es ou ayant séjourné à l’hôpital ou en EMS au cours de l’année précédente est supérieur à la moyenne obtiennent une compensation financière grâce à une partie des recettes de primes des assuré-es plus jeunes et en meilleure santé.
L’ institution commune LAMal calcule le montant des cotisations qu’une assurance maladie ayant un grand nombre de «bons risques» doit verser.
Une compensation des risques toujours plus affinée
- À partir de 1996, seuls les facteurs «âge» et «sexe» des assuré-es étaient valables pour déterminer la structure de risque d’une caisse maladie. En d’autres termes, les caisses maladie qui comptaient moins de femmes et moins d’assuré-es âgés que la moyenne de toutes les caisses devaient verser des compensations.
- En 2012 est venu s’ajouter un troisième critère, le «risque élevé de maladie». En font partie les assuré-es qui ont passé au moins trois jours dans un hôpital ou en EMS l’année précédente.
- Depuis 2017, les coûts des médicaments de l’année précédente ont été ajoutés aux critères visant à calculer la formule de compensation. Cela permet de prendre en compte les assuré-es entraînant des coûts élevés qui n’ont pas été traités dans un hôpital ou en EMS l’année précédente.
- Et depuis 2020, le calcul tient compte des coûts des médicaments selon les groupes de coûts pharmaceutiques.