Formulaires destinés

aux assurés

Formulaires destinés aux assurés

Sur cette page, vous trouverez une liste de tous les formulaires destinés à nos assurés sous forme de fichiers PDF. Vous pouvez soit les compléter en ligne et les imprimer ensuite, soit les imprimer d’abord et les compléter manuellement.

  • Déclaration d’accident
  • Autorisation de paiement avec droit de révocation (Direct Debit, prélèvement bancaire)
  • Procuration
  • Décompte mensuel: coûts d’infrastructure et dédommagement du partenaire de dialyse