La franchise et la quote-part en quelques mots

En Suisse, les assuré-es participent aux coûts de traitement par le biais de la franchise, de la quote-part et de la contribution aux frais de séjour hospitalier.

Qu’est-ce qu’une franchise?

La franchise est la part fixe annuelle des coûts de traitement que toute personne assurée paie elle-même. La franchise se situe entre 300 francs et 2500 francs. Plus la franchise est basse, plus la prime mensuelle est élevée, mais plus la participation aux coûts est faible.

À combien s’élève la franchise en Suisse?

Dans l’assurance de base, les assuré-es ont la possibilité de choisir l’une des franchises ci-après. Le montant de la franchise influence la prime maladie. En choisissant une franchise plus élevée, vous pouvez profiter de rabais intéressants.

Enfants 0 100 200 300 400 500 600
Adultes
 300 500
 1000
 1500 2000 2500  

Franchise pour enfant et pour adulte (en CHF)

Quelle franchise dois-je choisir?

Vous pouvez déterminer vous-même le montant de la franchise. Financièrement, il peut être intéressant de choisir une franchise élevée ou basse.

Exemple avec une franchise élevée

Une personne A souscrit une assurance de base chez Sanitas et opte pour une franchise de 2500 francs. Elle reçoit une facture de médecin d’un montant de 2000 francs.

Facture de médecin CHF 2000.–  
- franchise (franchise restante: CHF 500.–) - CHF 2000.– à la charge de la personne A
Montant intermédiaire CHF 0.–  
- quote-part - CHF 0.– à la charge de la personne A
Montant final CHF 0.– à la charge de Sanitas

 

La personne A reçoit en outre une facture de physiothérapie d’un montant de 600 francs.

Facture de physiothérapie CHF 600.–  
- franchise (la franchise est désormais atteinte) - CHF 500.– à la charge de la personne A
Montant intermédiaire CHF 100.–  
- quote-part (10% de CHF 100.– jusqu’à max. CHF 700.–) - CHF 10.– à la charge de la personne A
Montant final CHF 90.– à la charge de Sanitas

 

La personne A débourse 2510 francs pour les deux factures. Sanitas prend en charge le montant restant de 90 francs.

Une franchise élevée est judicieuse si vous avez peu de frais de santé. Vous bénéficiez alors d’un rabais intéressant sur votre prime d’assurance de base.

Exemple avec une franchise basse

La personne B souscrit l’assurance de base chez Sanitas et opte pour une franchise de 300 francs. Elle reçoit une facture de médecin d’un montant de 2000 francs.

Facture de médecin CHF 2000.–  
- franchise (la franchise est désormais atteinte) - CHF 300.– à la charge de la personne B
Montant intermédiaire CHF 1700.–  
- quote-part (10% de CHF 1700.–, jusqu’à max. CHF 700.–) - CHF 170.– à la charge de la personne B
Montant final CHF 1530.– à la charge de Sanitas

 

La personne B reçoit également une facture de physiothérapie de 600 francs.

Facture de physiothérapie CHF 600.–  
- franchise (la franchise est atteinte) - CHF 0.– à la charge de la personne B
Montant intermédiaire CHF 600.–  
- quote-part (10% de CHF 600.–, jusqu’à max. CHF 700.–) - CHF 60.– à la charge de la personne B
Montant final CHF 540.– à la charge de Sanitas

 

La personne B débourse 530 francs (300 francs + 170 francs + 60 francs) pour les deux factures. Sanitas prend en charge le montant restant de 2070 francs.

Une franchise basse est judicieuse si vos frais de santé sont conséquents. L’assurance de base contribuera ainsi davantage aux prestations et pour vous, cela signifie moins de frais à votre charge.

Comment puis-je changer de franchise?

Dans l’assurance de base, vous pouvez changer de franchise chaque année. Une modification de la franchise est possible dans l’assurance de base sans examen de l’état de santé et indépendamment des traitements médicaux en cours.

Si vous souhaitez réduire votre franchise, la demande doit parvenir à Sanitas d’ici le 30 novembre. Si vous souhaitez augmenter votre franchise, la demande doit parvenir d’ici le 31 décembre. La nouvelle franchise n’entrera en vigueur qu’au 1er janvier de l’année suivante.

Vous pouvez modifier directement la franchise de votre assurance de base dans le portail de Sanitas.  Cela vous intéresse? Pour cela, inscrivez-vous simplement au portail. Ou adaptez la franchise sur notre site Internet.

Quelle est la différence entre la franchise et la quote-part?

La franchise est la participation des assuré-es aux coûts de la santé. Dès que ce montant est atteint, la caisse maladie prend en charge 90% des coûts dans l’assurance de base. Les 10% restants sont à la charge des personnes assurées. Cette participation aux coûts s’appelle la quote-part.

La quote-part, qu’est-ce que c’est?

La quote-part est due dès que la franchise choisie est épuisée. À partir de là, les assuré-es prennent en charge 10% des frais de traitement, mais au maximum 700 francs par an (350 francs pour les enfants). Cette participation aux coûts s’appelle la quote-part.

À combien s’élève la quote-part?

Elle est de 10%. Concernant les médicaments originaux pour lesquels il existe un générique, la quote-part est de 40%.

Le montant maximal de la quote-part est de 700 francs par an pour les adultes et de 350 francs pour les enfants. Dès que plus de deux enfants d’une famille sont assurés auprès de la même assurance, la quote-part se limite à 700 francs pour tous les enfants.

Exemple de calcul de la quote-part

Un assuré a des frais de santé de 2000 francs par an. Il a choisi la franchise minimale de 300 francs.

Total des coûts de la santé CHF 2000.–
déduction de la franchise (exemple 300 francs) - CHF 300.–
Coûts restants CHF 1700.–

 

L’assuré doit payer lui-même une quote-part de 10% pour les coûts restants (au maximum 700 francs par an).

10% de quote-part de CHF 1700.– = CHF 170.–

 

Dans notre exemple, les coûts de la santé de l’assuré s’élèvent à:

Franchise
 CHF 300.–
+ quote-part + CHF 170.–
Total des frais à la charge de cet assuré CHF 470.–

Quels sont les médicaments pour lesquels je ne dois pas payer de quote-part plus élevée?

La quote-part s’élève en général à 10% pour les génériques et à 40% pour les médicaments originaux.

La quote-part plus élevée pour les préparations originales ne s’applique pas:

  • s’il n’existe pas de générique;
  • lorsqu’une préparation originale ne peut pas être remplacée par un générique pour des raisons médicales. Dans ce cas, il faut une prescription spéciale du médecin;
  • si l’écart de prix entre la préparation originale et le générique est inférieur à 30%.

Pour savoir si votre médicament a une quote-part plus élevée, utilisez la recherche de génériques de Sanitas.

La contribution aux frais de séjour hospitalier, qu’est-ce que c’est?

La contribution aux frais de séjour hospitalier est une participation supplémentaire aux coûts qui est due en cas d’hospitalisation. Les adultes à partir de 18 ans qui ne sont pas en formation et ne perçoivent pas de prestations de maternité paient 15 francs par jour pour les frais de séjour. En savoir plus sur la contribution aux frais de séjour hospitalier.

À combien s’élève la participation aux coûts en cas de maternité?

Les prestations de maternité sont remboursées par les caisses maladie sans déduction de la franchise et de la quote-part. Pendant la grossesse, aucune franchise n’est due pour les prestations en relation avec la maternité. Dans l’assurance maladie, la maternité commence à la 13e semaine de grossesse et se termine huit semaines après l’accouchement. Cela s’applique également aux maladies et aux complications liées à la grossesse et à l’accouchement.

Bon à savoir: informez Sanitas suffisamment tôt sur votre grossesse afin qu’elle ne vous facture ni franchise ni quote-part. Vous trouverez ici toutes les informations importantes sur le thème de la maternité.